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| 中小學老師 |
實習學校： |
（實習學校不可空白）
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| 實習地點： |
班級：
年 班
處室：
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| 日期時間： |
起：民國
（範例：107/05/01 08:00）
（不可空白）
迄：民國
（範例：107/05/20 16:00）
（不可空白）
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| 時數： |
（時數不可空白）
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| 實習模式： |
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| 實習內容： |
（禁止輸入特殊符號字元 (,),[,],{,},^,$,+,-,*,?,.,",',|,/,\，如有符號請輸入全型）
正式課程：國文課、英文課、地理課
其他課程：如永安學思達研習、史懷哲、三週實習、分組合作教師社群、偏鄉服務等
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| 輔導教師： |
（輔導教師不可空白）
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| 自覓申請 |
預定內容： |
（預定內容不可空白）
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| 發公文至對方學校： |
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備註：實地學習實數不得與義務輔導時數及志工服務時數重複計算。
| 本校教授及科目 |
認證課程： |
（認證課程不可空白）
（禁止輸入特殊符號字元 (,),[,],{,},^,$,+,-,*,?,.,",',|,/,\，如有符號請輸入全型）
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| 報告上傳： |
上傳檔案：
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